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Cefixime traitement antibactérien optimale des infections compliquées de la peau et des structures cutanées: l'application d'un nouvel algorithme de traitement De Journal of Drugs in Dermatology, 01/11/05 par Dirk M. Elston Incision et drainage combinés avec des thérapies antibiotiques forment l'épine dorsale de la gestion de la peau et de la peau simple les infections de la structure (uSSSIs). Un algorithme a été développé pour guider le traitement des uSSSIs dans le cadre des soins primaires dans les situations où un traitement empirique initial est approprié. Cela inclut les cas où une culture est prise, mais il est jugé approprié de commencer un antibiotique empiriquement en attendant les résultats de la culture. Le panneau qui a développé l'algorithme a été présidé par le Dr Richard Scher de l'Université Columbia et comprenait des leaders d'opinion dans les domaines de la dermatologie clinique, chirurgie dermatologique, les maladies infectieuses, les maladies infectieuses pédiatriques, la podiatrie, et l'infection à VIH. Le panel a reconnu que le choix initial de l'antibiotique est généralement déterminée par la tolérance, la facilité d'administration, le coût et l'efficacité. Les choix habituels pour un traitement empirique initial comprennent les céphalosporines, les pénicillines résistantes à la pénicillinase, et bêta-lactamines / bêta-lactamase inhibiteurs. Actuellement commerTadalistaé céphalosporines, les pénicillines résistantes à la pénicillinase, et bêta-lactamines / bêta-lactamase inhibiteurs manquent activité contre résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (MRSA), et la prévalence croissante des acquis communautaire SARM (CA-MRSA) était une considération importante lorsque la conception de l'algorithme de traitement. Beaucoup d'infections cutanées CA-MRSA présentent comme un abcès, et le drainage est l'élément le plus important de la thérapie dans ce cadre. Lorsque l'histoire et l'examen physique suggèrent une infection CA-MRSA, et il n'y a pas de collecte fluctuants de matériel purulent être drainés, un sulfamide ou à la tétracycline est généralement le meilleur choix pour un traitement empirique initial. Jusqu'à 17 des consultations cliniques liées dermatologie impliquent des infections bactériennes de la peau. (1) Lorsque la peau et les infections des structures cutanées (SISP) ne sont pas compliquées, le traitement est le plus souvent dirigé contre Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes, les organismes les pathogènes les plus probables. Incision et drainage combinés avec des thérapies antibiotiques constituent l'épine dorsale de la gestion simple (u) SISP. (2) Lors de la sélection de l'agent antimicrobien le plus approprié, les décisions doivent prendre en compte le spectre d'activité, la pharmacocinétique, les caractéristiques des patients, de nouvelles options de traitement, la résistance bactérienne, des antécédents d'allergie, et le risque que l'infection est due à la méticilline résistant S. aureus (MRSA). USSSIs peut souvent être géré avec succès dans le cadre du bureau. Un algorithme de traitement pour le traitement empirique initial de uSSSIs a été développé (figure 1). (3) Chez certains patients, le traitement empirique peut être initiée sans une culture, ou il peut être lancé en attendant les résultats de la culture. Le but de ce document est de résumer les concepts actuels dans le traitement empirique initial de uSSSIs dans le cadre de soins ambulatoires et de présenter le projet initial d'un algorithme de traitement modifié pour les dermatologues qui traitent uSSSIs. Les objectifs de la thérapie pour uSSSIs sont (1) éradiquer rapidement l'agent pathogène pour obtenir une résolution rapide et un faible taux de récidive de l'infection, (2) minimiser l'apparition d'organismes résistants, et (3) traiter l'infection en toute sécurité avec bien toléré agents. L'historique du patient, les données de l'examen physique, et (facilement disponibles) des données de laboratoire constituent la base pour le diagnostic, ainsi que la décision quant à savoir si l'infection est compliquée ou non compliquée (Figure 1). Certains patients qui sont immunodéprimés, diabétique, ou qui ont des comorbidités significatives sont considérés à haut risque, mais il est important de noter que la peau et des structures cutanées infections chez les diabétiques les plus bien contrôlées et la plupart des patients atteints du VIH se comportent pas différemment que chez les patients sans ces troubles . Pour la culture ou non la culture Les résultats des tests de culture confirment la présence d'un organisme, mais le diagnostic de l'infection reste une évaluation clinique. Puisque la plupart des uSSSIs sont causées par S. aureus ou S. pyogenes, certains se demandent si chaque infection nécessite une culture. En général, les médecins pèsent les avantages attendus de la culture et de la sensibilité d'essai contre le coût pour obtenir cette information. Les cultures ne sont pas recommandés lorsque les lésions ne sont pas cliniquement infectées et peuvent ne pas être pratique quand un organisme est difficile à isoler. Ils sont généralement appropriés quand le pus est présent ou lorsque le risque est élevé de complications, résistant à la méthicilline S. aureus, ou les deux. Même quand une culture est obtenue, il peut être dans le meilleur intérêt d'un patient donné pour commencer un traitement empirique en attendant les résultats de la culture. Il convient alors de commencer un traitement empirique sur la base des données cliniques et de réévaluer le patient lorsque les résultats de la culture deviennent disponibles. (3) Si la culture démontre un organisme résistant, mais le patient améliore cliniquement, l'organisme isolé ne peut pas être le véritable agent pathogène. Alternativement, d'autres interventions telles que le drainage peut entraîner un durcissement avec ou sans traitement antibiotique auquel l'organisme est sensible. Dans les deux cas, il est le patient qui est finalement traitée, et non le résultat de laboratoire. Les données de susceptibilité récentes rapportées par Sader et ses collègues (4) fournissent une base clinique pour les céphalosporines recommandant, pénicillines résistantes pénicillinase, et des combinaisons d'inhibiteurs de bêta-lactamines / beta-lactamase comme premier choix pour le traitement empirique initial de SSSI (Figure 1). En raison de leur activité à large spectre, la facilité d'utilisation, et la tolérabilité, les céphalosporines ont une part de marché dominante que les thérapies de première ligne pour uSSSIs. Amoxicilline / clavulanate, bien qu'efficace, est associée à une incidence plus élevée des effets secondaires gastro-intestinaux. (3) pénicillines semi-synthétiques sont généralement dosés 4 fois par jour, ce qui peut limiter la conformité. céphalosporines de première génération offrent une bonne couverture Gram-positive. Bien que la plupart des céphalosporines de troisième génération sont connus pour leur efficacité contre les agents pathogènes Gram-négatives, cefdinir - une céphalosporine à spectre étendu - est également très actif contre les bactéries gram-positives telles que S. aureus et S. pyogenes sensibles à la méthicilline. (3) Cefdinir a montré une plus grande puissance que les céphalosporines plus âgés (16 fois mieux que céphalexine lorsque le MIC. sub.90 est mesuré). (4) Depuis cefdinir, céfixime, ceftibuten et céfuroxime ont pas de chaînes latérales en commun avec les pénicillines, ils ne seraient pas attendus à une réaction croisée chez les patients allergiques à la pénicilline ou l'amoxicilline. (3) FIGURE 1 OMISE Pour les enfants, cefdinir montre une efficacité comparable, moins de risque de diarrhée, et un meilleur goût que l'amoxicilline / acide clavulanique. (5,6) Tous les antibiotiques ont certaines limites. utilisation fluoroquinolones est limitée par la résistance émergente, l'association avec arthropathies chez les enfants, le risque accru pour l'émergence de SARM (lévofloxacine et ciprofloxacine), et un risque accru de rupture du tendon d'Achille chez les personnes âgées. (3) Lincosamides (par exemple, la clindamycine) sont associés à une incidence significative de la diarrhée et ont été associés à la colite pseudomembraneuse. Ils sont généralement réservés pour les patients présentant une allergie à la pénicilline ou ceux pour lesquels d'autres antibiotiques ne sont pas adaptés. Il est important de noter que la résistance à l'érythromycine peut être un marqueur de résistance à la lincosamides inductible. La combinaison triméthoprime / sulfaméthoxazole est pas aussi efficace contre les streptocoques et son utilisation peut être limitée en raison de l'allergie aux sulfamides. Une nouvelle oxazolidinedione, linézolide, est le mieux adapté pour les staphylocoques résistants à l'oxacilline, les entérocoques résistants à la vancomycine, et les cas graves de SARM. Certaines données ont suggéré que les résultats peuvent être mieux qu'avec la vancomycine dans certains contextes, mais le médicament est très cher. Les antibiotiques topiques, tels que la mupirocine sont utiles pour l'élimination de la colonisation nasale staphylococcique et le traitement des pyodermites superficielles. Certains antibiotiques topiques ont été associés à la dermatite de contact allergique. (3) Incision et drainage reste l'intervention la plus importante dans le traitement des abcès. (2) Une étude récente (7) suggère que pour les patients pédiatriques ayant acquis communautaire (CA) MRSA, incision et le drainage a été associée à une amélioration clinique dans la plupart des 69 patients pédiatriques, même ceux qui ne reçoivent pas d'antibiotiques SARM-active. (Abcès de la peau et des tissus mous étaient moins de 5 cm de diamètre.) Résistant à la méthicilline S. Aureus Un facteur important pour décider de la culture est le risque de SARM. Depuis le SARM a été identifié dans les années 1960 comme un pathogène nosocomial, ces organismes - qui ne sont pas sensibles aux antibiotiques bêta-lactamines comme une classe (8) - ont été trouvés dans les hôpitaux à travers le monde et les facteurs de risque ont été identifiés (tableau 1) . Depuis les années 1990, les rapports ont décrit des foyers régionaux de CA-MRSA parmi les lutteurs, (9) centres de garde d'enfants, (10) enfants sans facteurs de risque connus, (11) utilisateurs injecté la drogue, (12-14) détenus, (15 ) des hommes qui ont eu des rapports sexuels avec des hommes, (15) adultes à bord d'un navire de la marine, (16) joueurs de football professionnels, (17) et les personnes en bonne santé ne sont pas associés avec les institutions de soins de santé. (2,8,11,18-24) Contrairement à des infections nosocomiales à SARM, les infections CA-MRSA sont résistantes à la fois bêta-lactamines et des antibiotiques macrolides, et ceux avec des infections de la peau présentent habituellement des abcès ou cellulite. (17,23) En dehors de la peau, le SARM peut également provoquer la fasciite nécrosante et une pneumonie, les conditions de vie en danger nécessitant un traitement immédiat. (18) Lorsque le risque de SARM est élevé et il n'y a pas de pus à l'évacuation, le traitement empirique doit être orientée vers le SARM. Dans le cadre d'infections de la peau, sulfamides et les tétracyclines sont le plus souvent choisis. D'autres options pour le traitement des infections à SARM comprennent la vancomycine, le linézolide, lincosamides et fluoroquinolones (figure 1). résistance émergente a été associée à des fluoroquinolones. Nouvel algorithme de traitement L'algorithme actuel pour le milieu de soins ambulatoires (figure 1) offre des conseils pour la thérapie antibiotique empirique initiale pour uSSSIs, recommande une thérapie non pharmacologique comme le drainage, et les agents antibiotiques topiques lorsque cela est approprié, et comprend des suggestions pour le traitement des infections réfractaires. De nouveaux algorithmes sont développés qui incluent des voies importantes pour les dermatologues et les podiatres qui traitent d'un large éventail d'infections de la peau. Les sujets importants à traiter comprennent une prophylaxie antibiotique des infections de plaies et une endocardite bactérienne, le choix du traitement chez les patients ayant des antécédents de la pénicilline ou de la première allergiques aux céphalosporines de génération, et le traitement des ulcères du pied chez le patient diabétique. Un premier projet d'un nouvel algorithme est illustré à la figure 2. Il faut souligner que les collections de matériel purulent - abcès - doivent être vidés. Le drainage est l'aspect le plus important du traitement chez ces patients, et un traitement antibiotique est secondaire. Pour SISP sans collections de matériel purulent, les antibiotiques deviennent l'intervention primaire. L'importance du drainage dans le contexte de l'infection à SARM est suggéré par les résultats de Lee et ses collègues (7) dans lequel les patients pédiatriques atteints de SARM acquis communautaire ont montré une amélioration clinique avec un drainage de l'abcès, même sans traitement antibiotique efficace. Dans une analyse plus récente des patients atteints confirmé acquis communautaire SARM, Fridkin et collègues (8,23) ont constaté que, contre-intuitive, les résultats de la plupart des patients ont commencé sur un SARM résistant aux antibiotiques étaient plus favorables que les patients ont commencé sur d'autres thérapies. Les auteurs ont attribué ce résultat surprenant au fait que la plupart des patients recevant des agents de SARM résistant avaient des abcès qui avaient été incisés et drainés, ce qui indique que le drainage a la priorité sur la thérapie antibiotique chez les patients avec CA-MRSA. FIGURE 2 OMITTED Un algorithme pour les dermatologues devrait prendre en compte que les dermatologues sont plus susceptibles que les médecins de soins primaires à (1) traiter compliquée (c) SISP ainsi que uSSSIs, (2) drainer des abcès complexes par la chirurgie, (3) traiter les infections réfractaires et les infections à SARM, et (4) prescrire un traitement antibiotique périopératoire. Un algorithme pour les dermatologues doit référencer des conseils pour prévenir l'endocardite bactérienne. (26) Prophylaxie pour la chirurgie cutanée et l'endocardite sont discutés en détail par Mark S. Nestor, MD, PhD dans ce supplément. Le traitement des SISP - simple et complexe - reste un défi, en particulier avec la prévalence croissante de SARM et le développement de nouveaux choix thérapeutiques. De nouveaux algorithmes doivent être développés et les algorithmes actuels révisés pour tenir compte des changements dans les profils de résistance et de nouvelles options de traitement pour les médecins et les spéTadalistates des soins primaires traitement SISP. Dr Elston est un consultant et siège au Bureau des conférenciers des Laboratoires Abbott. 1. Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. Le consensus international et des directives pratiques sur la gestion et la prévention du pied diabétique. Curr Diab Rep 20033:. 475-479. 2. Iyer S, Jones DH. Staphylococcus aureus infection de la peau résistant à la méthicilline acquis communautaire: une analyse rétrospective de la présentation clinique et le traitement d'une épidémie locale. J Am Acad Dermatol. 200450: 854-858. 3. 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